夜間の睡眠症状

慢性不眠障害の診断基準（ICSD-3）

眠りのメカニズム（レム睡眠とノンレム睡眠）

健康な状態であれば、日中の疲労を解消するための睡眠欲求と、体内時計による覚醒力のバランスによって、寝る時間と起きる時間がある程度一定し睡眠リズムが生まれます。また、眠っている状態にもレム睡眠とノンレム睡眠があり、睡眠直後の眠りは深く、起床時間に向かって浅くなっていきます。このサイクルが適切であれば、身体や脳が適切に休めるため、疲労回復が可能です。

加齢やストレス・運動不足

不眠症の要因は多数ありますが、精神的なストレスや運動不足、加齢などが代表的です。「明日は大事な仕事があるから眠らないとまずい」といった緊張で眠れないこともあるので、就寝前にリラックスすることも重要です。
また、金銭や人間関係などで大きな不安があると不眠に繋がりやすいので、問題解消が健康につながることもあります。

生活習慣病

糖尿病や高血圧などの疾患も不眠症の要因となり得ます。糖尿病があると、高血糖に起因する頻尿が睡眠障害に繋がります。また、高血圧の方は交感神経が優位になりがちなため、自然な眠りを得にくい場合があります。

一次性（特発性）

むずむず脚症候群は遺伝的要因によるケースが多いこと、全体の8割程度が特発性に該当することなどが知られる疾患です。家族に同様の症状が見られる例は5～9割にも上りますし、原因と考えられる遺伝子変異も発見されています。また、遺伝的要因が6割を占めるという報告もあります。

二次性

二次性のむずむず脚症候群は、葉酸やビタミンBなど特定の栄養が不足していることや、鉄分の欠乏からくるドパミン合成や代謝障害（鉄欠乏症貧血）、妊娠や生理、パーキンソン病や糖尿病、うつ病や腎不全、関節リウマチや甲状腺機能異常などに起因すると考えられています。
そのほかにも薬物が原因となることもあり、抗ヒスタミン薬や抗うつ薬、抗精神薬などから起こるケースも見られます。さらに、アルコールやニコチン、カフェインなどの身近な物質に起因する例も報告されています。

閉塞性睡眠時無呼吸症候群の主な原因

顎が小さい場合や肥満がある場合などは気道の閉塞が起こりやすいですし、舌根沈下や飲酒も要因となります。また、鼻炎で花が詰まりやすい場合や睡眠薬を使っている場合もリスクが上がります。小児であれば扁桃肥大やアデノイドも要因となり得ます。

中枢性無呼吸症候群の主な原因

脳疾患や心疾患に関連して起こる例がありますが、どのような原因で発症するのかは明確ではありません。

中枢神経の疾患や薬の影響による二次性

レム睡眠行動障害の4割程度は、睡眠不足や飲酒、抗うつ剤の影響や頭部への外傷、脳炎や髄膜炎等の炎症性疾患などから二次的に発症します。また関連する基礎疾患として、レビー小体型認知症やパーキンソン病、脳血管性疾患や脳幹部の腫瘍、虚血性脳血管障害や多系統萎縮症、くも膜下出血や多発性硬化症などの神経変性疾患などがあります。
さらに、レム睡眠行動障害はレビー小体型認知症やパーキンソン病の初期症状であることがわかってきたため、これらの疾患を診断する際の要素にもなっています。

原発性

レム睡眠行動障害の6割程度は原因が特定できない原発性に分類されます。発症の経緯として、「錐体路」と呼ばれる神経の経路の作用が効かなくなって起こるとされています。

多尿・夜間多尿

尿の量が多いことで夜間頻尿になるケースです。下記に示すように原因は多数あります。
また、内科的な疾患がある場合はその治療を優先することもありますので、治療中の疾患があれば必ず申し出てください。

①多尿
尿の量が多い場合、就寝後にも尿意を感じやすく起きる回数も増えます。具体的には、1日の総尿量を体重で割った値が40ml超（体重が60kgの人なら1日の総尿量が2,400ml超の場合）であれば多尿と判定します。ただし疾患の治療で尿量を意図的に増やしている場合もあるのでご注意ください。

②夜間多尿
夜間の尿量が増える状態です。心不全やホルモンバランスの乱れ、高血圧や腎機能障害、睡眠時無呼吸症候群などの疾患に由来する場合もありますが、薬剤の影響による場合や、就寝前に水分を摂取し過ぎることから起こる場合もあります。数値的には、65歳以上であれば1日の尿の総量に対して夜間の尿量が1/3を超える場合は夜間頻尿と診断します。

膀胱容量の減少

膀胱の容量が減ると尿をためることができる量も減るため、昼夜を問わず排尿の回数が増えます。

①過活動膀胱
尿が膀胱にたまった量がわずかであっても尿意を感じたり、膀胱の収縮が起きたりする疾患です。尿意切迫感（急激に我慢できないほどの尿意を感じること）があることもこの状態の特徴です。パーキンソン病や脳卒中などの脳疾患のほか、脊髄関係の疾患からくる場合があります。

②前立腺肥大症
前立腺が肥大することからくる男性特有の症状で、排尿のしにくさや膀胱が過敏になることもあります。

③その他
骨盤臓器脱や間質性膀胱炎に起因する夜間頻尿もあります。

睡眠障害

睡眠障害は年齢が高い方に多く見られる要因で、眠りが浅いことから目が覚めやすい状態が続きます。問診でも尿意で目覚めるのか、目覚めるから尿意を感じるのかわからない人も少なくありません。また、加齢の影響以外では、むずむず脚症候群や睡眠時無呼吸症候群のほか、不眠症やうつ病などの精神的疾患が関係するケースもあります。

不眠の診断フローチャート

夜間の睡眠障害は問診の上で、原因を検索していきます。
まずは、生活習慣、身体疾患、薬剤の状況を確認します。夜間の頻回な排尿も不眠の原因になります。原因がある場合にはその対応を行います。
頻回な中途覚醒が睡眠時無呼吸症候群の可能性もあるため、いびきの有無、呼吸停止の指摘も確認が必要です。まず、簡易型ポリソムノグラフィーを装着していただき、呼吸状態、酸素飽和度より診断を行います。 さらに検討が必要な場合には、脳波を含めたポリソムノグラフィーを自宅で検査してもらい診断します。

それぞれの病態に応じた薬剤を使用して効果を確認します。確認の上で患者さんそれぞれあった薬剤の調整を行っていきます。

各症状と診断方法

睡眠時無呼吸症候群の場合には、重症度に合わせて持続陽圧呼吸療法（CPAP)か口腔内装置、生活指導を行います。

入眠障害の場合には、寝付く場合に足を中心にした異常感覚の確認が大事です。この衝動的な感覚が、運動により軽快し安静にて増悪する場合にはレストレスレッグス症候群の可能性があります。
また、下肢が不随意に動いて眠れない、目が覚める場合には周期性四肢運動の可能性も考えられます。この場合にはガイドラインに準じて内服薬を使用します。
若年層を中心に、夜遅くまで入眠できず、起床困難を呈する場合には睡眠相後退症候群を考慮してリズム調整を行います。

中途覚醒、早朝覚醒が多い場合にはうつ病の可能性があり、早期の場合には対応を行います。重度の場合には、心療内科に紹介させていただきます。
高齢者を中心に、早朝覚醒が問題になることもあります。この場合にもリズム調整を行います。
これらを除外した上で、睡眠障害のある場合には、不眠症として対応します。睡眠環境を調整したうえで、入眠障害、中途覚醒、早朝覚醒に応じて、オレキシン拮抗薬、メラトニン作動薬、非ベンゾジアゼピン系睡眠薬、ベンゾジアゼピン系睡眠薬で調整を行います。

特異な睡眠障害として、夢内容で行動化してしまうレム睡眠行動障害を考慮する場合には、ビデオを貸し出しの上で脳波を含めたポリソムノグラフィーで自宅で検査を行います。解析の上で治療を考慮します。この病態の場合は、パーキンソン病、レビー小体型認知症等への進展が報告されているので、予測因子として、自律神経、嗅覚、色覚、認知機能等を評価の上で、対応しています。